Философия на медицината

В общи линии епистемологията е раздел от философията, който се занимава с изследването на природата, източниците и ограниченията на познанието. Названието на този дял от философията произлиза от гръцката дума episteme, която означава знание, и отново от термина logos. В някои литературни източници се употребява понятието гносеология - което също има древногръцки произход. Този термин произлиза от съществителното гносеос - което също означава знание или информация, но по отношение на смисъла и същността си епистемилогия и гносеология са почти идентични понятия - синоними. Епистемологията се фокусира върху въпроси, свързани с това как можем да придобиваме, проверяваме, оправдаваме и обосноваваме познанието си - всъщност представлява знание за познанието. Един от основните въпроси в епистемологията е "Как знаем това, което знаем?" - колкото и абсурдно да звучи. Този въпрос предизвиква размишления за различни видове познание, начините на установяване на истината и процесите, които се използват за обосноваване на съзнанието. Някои от ключовите теми в епистемологията включват основанията за вярване, връзката между съзнанието и реалността, истината и лъжата и т.н. Какви например са основанията, които правят нашите убеждения и познания разумни или оправдани? Каква е ролята на чувствата, рационалните мисли и опита в този контекст? Какво прави твърдението истинско или лъжливо? Какво е връзката между това какво мислим, че знаем, и това, което реално съществува в света? Какви са ролите на вярването и съмнението в формирането и утвърждаването на познание? Социалното измерение на познанието също е обект на епистемиологията - как обществото и културата влияят върху процесите на придобиване на познание? Епистемологията на медицинските знания разглежда въпроси за доказателствената база, статуса на медицинските теории и приложението на научните методи в медицината. Към края на Първата световна война се оформя концепцията за evidence based medicine (медицина, базирана на доказателства - описана е по-долу) и окончателно се скъсва с метафизичните концепции за лечение на заболяванията. В контекста на различните конспиративни теории за епидемията от коронавирус и ваксините въпросите на медицинската епистемиология придобиват особена важност.

Етика на медицината

Етиката на медицината регулира отношенията между лекар и пациент. Освен това определя целите, ценностите и задачите, които трябва да ръководят медицинската практика. Освен това в близко бъдеще се очаква да се осъществи преход от медицинска етика към биоетика - а може би този преход отдавна е настъпил при първото генетично клониране на жив организъм - овцата Доли. Медицинската етика всъщност представлява основната и най-значимата област от философията на медицината. Тя изследва и доста странични въпроси като правата на пациентите, дължимите грижи, съгласието за лечение, справедливостта в разпределението на медицински ресурси и други етични предизвикателства, които възникват в медицинската практика. Много съсловни организации създават така наречените комисии по професионална етика, които би следвало да решават спорове между лекари и пациенти и между самите лекари. За съжаление обаче почти винаги се стига до комични казуси, както няколко пъти се е слувало и с нашия екип.

Метафизични въпроси

Терминът метафизиката има (да, познахте) старогръцки произход - μετά означава след, отвъд, а φυσικά – физика, природа, нещо естествено. Представлява дял от философията, който изучава първичните принципи и самото съществуване като цяло. Чисто теоритично част от метафизиката всъщност е онтологията, която вече беше описана по-горе. Поради фундаменталното си значение терминът метафизика понякога се употребява и като синоним на философия. За първи път думата е въведена в практиката от Аристотел - това всъщност е заглавие на сборник с негови съчинения, в които той разглежда това познание, което можем да придобием едва след като изучим конкретните природни обекти. Метафизиката е в основата им, следователно е и първото само по себе си познание, поради което и понякога се нарича Първата философия. Разбира се, по времето на Аристотел натрупаната теоритична база от познания за света около нас е била крайно недостатъчна, поради което и метафизиката бързо се е превърнала в нещо мистично, умозрително и в крайна сметка отвлечено и непонятно. По времето на Късната античност и Средновековието нещата стават още по-сложни поради голямото влияние на религията и нейните догми. Тогава всеки, който започне да се изказва по метафизични въпроси, е можело бързо да стигне до осъждане и изгаряне на клада. В днешно време метафизиката е основна философска наука, в която трябва да търсим всички философски дисциплини. Тя е науката, която има за задача да изследва съществуващото като такова в качеството му на предмет, както и елементите и фундаменталните условия на всичко съществуващо изобщо. Тя включва големи области и закономерности на действителното и търси трайното и взаимовръзката в променливостта на явленията и проявите. Научни въпроси са били отправяни към метафизици в Древна Гърция, но към XVIII век въпросът "Откъде знаете?" на скептиците довел до възникването на епистемологията. Основна задача на този научен клон е била да допълни метафизиката, а това от своя страна дало начало на науката като цяло и научния метод. В историческия процес на развитие на този дял на познанието се очертават основните школи: предсократическата метафизика в Древна Гърция, школата на Сократ и Платон, на Аристотел, тази на схоластиците и средновековните мислители, континенталният рационализъм, британският емпиризъм, школата на Кант, ранната аналитична философия и позитивизма, континенталната философия и късната аналитична философия. В областта на критиката основен принос има Имануел Кант, който през 1770 година създава своята философия на критиката и с това се обявява срещу догматизма на умозрителната метафизика. Според него обективно съществуват „неща в себе си“, които въздействат върху сетивата и пораждат хаос на усещанията. Те са поставяни в ред от априорните форми на сетивността (пространството и времето) и от дванадесет категории на разсъдъка. Кант е успял да разруши доста концепции на метафизиката, но в някои отношения успява да стигне и по-далеч – всъщност създава нова метафизика. Философът е пълен атеист и поради това не работи с никакви догми - въпреки усложнения изказ и почти винаги абстрактните разсъждения мисълта му е доста ясна и последователна.

В Българския тълковен речник от 1994 година са описани следните дефиниции за думата метафизика:

1. Книжовно определение - философска наука за недостъпните за опита принципи на битието

2. Противоположен на диалектиката метод - начин на мислене, който разглежда явленията като изолирани, независещи едно от друго, неизменни и неподвижни

3. В преносен смисъл - спекулативна философия, нещо мистично и непонятно, основно в сферата на магиите и заклинанията

Методите на изследване, които се използват в метафизиката, са различни и понякога дори са в остро противоречие помежду си - рационализъм срещу емпиризъм, аналитичен срещу системен метод, догматичен срещу критичен, индивидуален срещу колективен и много други. Съществува пестелив метод - обяснения с колкото може по-малко (на английски: parsimonious), като според застъпниците му гениалните открития всъщност са основани върху прости закономерности и принципи. Антагонист на пестеливия метод е адекватният - достатъчен, с обяснения с колкото е необходимо обстоятелства, аргументи и факти. Според последователите на този метод далеч не всичко на този свят може да бъде опростено, същестуват сложни закономерности и процеси, които съответно изискват и по-сложни обяснения. Има описателен и преговорен (ревизионистичен) метод.

Метафизичните въпроси от областта на медицината са много и доста сложни и всеобхватни. Дори и самото им обсъждане изисква сериозна теоритична подготовка и познания от доста различни области на медицината - които се придобиват в продължение на много години упорит труд и самоусъвършенстване. Как трябва да се определят здравето и болестта? Един от фундаменталните и най-древни дебати във философията на медицината е свързан именно с тези две основни понятия. Разделителната линия между болестта и здравето е пословично неясна, особено предвид широкия диапазон от вариации в човешката популация. Разглеждането на тези различия остава важно от епистемологична и морална гледна точка, тъй като тези определения оказват влияние върху това кога и къде хората търсят медицинско лечение. Дали обществото смята някого за болен? По този начин дефинирането на болестта, здравето и свързаните с тях концепции не е въпрос на обикновен философски или теоретичен интерес, а е от решаващо значение по етични причини. Преди всичко е необходимо да се гарантира че медицината допринася за благосъстоянието на хората. Още от времето на Хипократ съществува основен принцип за всяко едно лечение - primum non nocere (преди всичко да не се вреди). Ако потенциалните вредни странични ефекти от лечението на едно заболяване са по-големи от ползата от него, то очевидно няма голям сисъл от прилагането на такова лечение - необходимо е заболяването да се лекува по друг метод или дори да не се прилага никакво лечение. При подобни ситуации метафизичните въпроси включват разглеждането на природата на здравето и болестта, както и отношението между менталното и физическото в медицинския контекст.

Лечението на едно заболяване в болница или при амбулаторни условия също представлява метафизичен или поне философски въпрос. Кой трябва да получи легло в болница? Кой е болен и кой не? Колко точно трябва да бъде дълъг болничният престой на един пациент? Кои болни следва да бъдат приемани за лечение в болница с предимство при недостиг на болнични легла - например в условията на войни и особено големи епидемии като тази от коронавирус? Тези въпроси от областта на философията на медицината надхвърлят интелектуалното и навлизат в областта и на етиката, религията и общото възприятие на човека за това как е устроен светът - поради което и за много лекари и изследователи философията на медицината представлява крайно интересна област. Особено с натрупването на повече клиничен опит всеки един лекар се сблъсква с всевъзможни казуси, които повдигат описаните вече фундаментални въпроси.

Медицината, основана на доказателства (Evidence Based Medicine) е съвременно течение в областта на диагностиката и лечението на различните заболявания. Опити за изграждане на такава концепция са правени дори и през Средните векове в противоречие с църковните догми; едва по-късно обаче, някъде след края на Първата Световна война повечето изследователи достигат до извода че именно медицина от такъв тип ще доведе до по-висока успеваемост в лечението на всички заболявания в световен мащаб - съответно до по-висока продължителност на живота на пациентите и то в по-добро здраве. Причина за това е огромният натрупан клиничен опит в лечението на различни травми и отравяния, а също и епидемията от грип, която започва през 1918 година. Това довежда до коренна промяна в начина на мислене на практикуващите лекари, тъй като с напредъка на технологиите някои от тях забелязват известни закономерности. В по-тесен смисъл EBM се отнася за движение, започнало в началото на 90-те години на ХХ век от група епидемиолози в университета Макмастър в Хамилтън (Канада). Те реагират срещу това, което се възприема като прекомерно разчитане на клиничната преценка и опит при вземането на решения за пациентите. Тъй като клиничната преценка е донякъде субективна и неточна, дори и при най-опитните лекари, това може да доведе до диагностични и лечебни грешки. В този смисъл ЕВМ е подход към медицинската практика, насочен към оптимизиране на грижите, като се набляга на използването на доказателства и изследвания, основани на научния метод. Защитниците на EBM са разработили йерархии от доказателства, които категоризират различните изследователски методи по отношение на тяхното предполагаемо качество. Въпреки че няма универсално приета йерархия, предложенията дават приоритет на рандомизираните контролирани изпитвания и прегледи буквално за всичко в медицината - лекарства, физиотерапевтични и хирургични методи за лечение и много други. Неаналитичните проучвания (като доклади за случаи - case report) и експертните мнения са сред най-малко надеждните. В това отношение много философи поставят под съмнение легитимността на тези йерархии. Често се  повдигат въпроси относно ненадеждността на медицинските изследвания.

Клиничната преценка и ролята на експертизата са въпроси колкото практични и приложни, толкова и с решаващо фундаментално значение. Йерархиите на доказателствата в EBM поставят експертното мнение на последни позиции. Епидемиолозите, които инициират движението ЕВМ, имат основателна причина да бъдат скептични по този въпрос. Има недостатъци в подлагането на различни типове лечение, когато традицията и експертното мнение са фактор. Ами аз лекувам така, защото така са ме учили е най-често срещаният аргумент все още при много лекари - което звучи най-малкото несериозно в съвременния информационен век. Образователната система в България през 80-те години на ХХ век е внушавала на много хора от поколението Х че Георги Димитров е вожд на българския народ, но историческата реалност е доста по-различна - в цяла Източна Европа не е имало по-сервилен политик, склонен да продаде интересите на държавата и народа си в името на своята лоялност към Сталин и СССР. Сама по себе си лоялността към геополитическия хегемон на Източна Европа не изключва това че Георги Димитров всъщност би могъл да бъде вожд на българския народ. Според историческите факти обаче въпросният политик не е работел за българските, а за съветските национални интереси - а един истински лидер не би следвало да се грижи за националния интерес на която и да е друга държава.

Погрешните преценки относно ефикасността на терапиите по чисто епистемиологични причини не са единственото притеснение, което обществото може да има по отношение на експертното мнение. В голям брой случаи личните интереси на лекарите определено могат да оказват влияние върху техните преценки и да създават пристрастия в тяхната ежедневна практика. Например много лекари имат връзки с фармацевтичната индустрия по един или друг начин. Всъщност според различни проучвания 94 % от американските лекари получават финансови облаги от фармацевтични компании. Следователно пазарът на фармацевтични продукти със сигурност оказва влияние върху препоръките за лечение. Тъй като авторът на тази статия е пазарен фундаменталист, следва да се проведе по възможност смислена дискусия дали в този случай е налице пазарен провал и следователно е необходима регулаторна намеса от страна на държавата? При по-задълбочен анализ на ситуацията се оказва че дори и един лекар в своята ежедневна работа да преследва единствено максимален финансов резултат, това в никакъв случай не е във вреда на неговите пациенти. Колкото повече трайно излекувани пациенти има една болница или кабинет, толкова повече хора ще отидат да се лекуват там - съответно и ще се повишат приходите от лечебна дейност. Тъй като медицинските услуги винаги са били с много висока добавена стойност, финансовите ползи от това (особено в дългосрочен палн) биха били несъизмеримо по-високи от моментното дребно удоволствие - да отидеш на семинар във Варна за сметка на вносителя на лекарства например. За съжаление малко лекари са толкова ориентирани и осъзнати, за да си дадат сметка за това, но според дългогодишните наблюдения на нашия екип реалността е именно такава - добрите резултати от лечението са най-ценният финансов актив за всяко едно лечебно заведение, а допълнителна и в някои случаи основна полза е удовлетворението от добре свършената работа и положената грижа за здравето на пациента. Поради това винаги, във всички случаи е най-добре да се разчита на принципите на EBM - решенията относно това какво точно лекарство да се прилага в дадение клиничен случай трябва да се основават на най-добрите налични доказателства.

В някои специфични случаи въпросът става доста по-сложен, тъй като много систематични проучвания на популационно ниво дават различни резултати, които не са пряко приложими при конкретните индивиди. Важна е интерпретацията на резултатите - така наречената клиничната логика. Доста често се срещат и странични ефекти от лечението. В този случай резултатите от клиничните изпитвания може да показват, че дадено лекарство е ефективно при лечение на определено състояние, но възможните странични ефекти се пренебрегват. Има доста причини, поради които клиничните проучвания не показват доказателства за нежелани ефекти. Възникват грешки в процеса на проследяването на изследваните пациенти, проучват се малък брой случаи, а понякога цялото проучване е планирано толкова погрешно, че има нулева научна стойност. Откриват се странични ефекти, но не се докладват. В много случаи нежеланите ефекти не са статистически значими, но в други могат да дадат денни насоки за бъдещи проучвания с голяма познавателна стойност. Понякога ефектът от лечението с цел облекчаване на симптомите на дадено заболяване не е единственото съображение при вземането на решение за метода на лечение. В тези случаи клиничната преценка на експерта играе изключително важна роля.

Все още обаче експертът е човек, а (все още) не изкуствен интелект и като жив организъм всеки специалист си има своите емоции, предразсъдъци и ирационални страхове. Всичко това следва да се взема предвид при съдебни дела по повод лекарски грешки. В много случаи един пациент е възможно да страда не в резултат от прилагането на погрешни методи на лечение, а поради естеството на неговото заболяване и невъзможността на медицината да излекува болестта на 100 %, така че да се стигне до пълно удовлетворение на болния. При назначаване на така нареченото вещо лице от страна на съда въпросното лице е възможно да не бъде безпристрастно, а да даде преценка под влияние на междуличностни конфликти с подсъдимия лекар. Тъй като в медицинското съсловие има особено голям брой себелюбиви и егоцентрични хора, много често споровете се изострят и се стига до изключително грозни и неприятни сцени. Това налага много често съдебната преценка за липсата или за наличието на вина да се извършва въз основата на литературни данни в комбинация с експертно мнение - за съжаление обаче това изисква огромен разход на време и усилия, които малко съдии са склонни да положат в името на справедливостта. 

Като следствие от всичко това медицината си остава наука и изкуство. Възможно е след 20 - 30 години да бъдат създадени точни алгоритми за лечението на всяко едно заболяване; такива съществуват за много патологични процеси и сега, но за други подобен математически подход е тотално неприложим. Ето защо за индивидуалното прилагане на лечения все още е необходим опитът на клиницистите и експертите по всеки предмет. Философската рефлексия върху медицинските въпроси е изключително важна за развитието на теории и практики, които осигуряват здраве и благополучие на хората. Трябва да се има предвид, че дебатите в тази област са допринесли за развитието на медицината и нейните лечебни методи.

Медицинска психология

Психологията е основен елемент в ежедневната медицинска практика, тъй като всеки един практикуващ лекар се налага да общува с пациенти, а пациентите са живи хора. Дори и при ветеринарните лекари се налага да има базови познания по психология, тъй като животните също имат психична дейност, мисъл и емоция, за съжаление (или не) доста по-адекватни от тези на много хора. Описани са различни модели на процеса на боледуване като преживяване и поведение; важна е комуникацията болен - медицински персонал, продължителната психотерапия и различните кризисни интервенции. Следователно медицинската психология е важна област от общата психология, която изучава влиянието на психологическите фактори върху здравето и болестните състояния, както и разработва методи и стратегии за подобряване на психологическото благополучие на пациентите. Лекари, други здравни специалисти и психолози си сътрудничат в тази област, за да разберат как психическите процеси могат да влияят на физическото здраве и как да подобрят общото благополучие на пациентите. Съществуват няколко ключови аспекта на медицинската психология:

1. Психосоматика - изучава взаимодействията между различните психични състояния и физическите заболявания. Това включва проучване на това как стресът, тревожността и депресията могат да влияят на здравето на организма; в последно време дори има обособена отделна група от психосоматични заболявания, които са комбинация между различни физически телесни патологични процеси и психични заболявания. Последните много често възникват като резултат от патофизиологията на болестите - например реактивна депресия като следствие от продължителна периодонтитна болка 

2. Поведенческа медицинска психология - изследване на влиянието на поведенческите фактори (например начин на живот, хранене, физическа активност) върху здравето и разработване на стратегии за промяна на неблагоприятни поведенчески навици

3. Психология на болката - изучаване на психологическите аспекти на болката, разработка на методи за нейното управление (по възможност - пълно елиминиране) и помощ на пациентите в справянето с хроничната болка

4. Социална медицинска психология - анализ на влиянието на социалните фактори, като социална подкрепа и социална изолация, върху здравето и заболяванията

5. Психологическа подкрепа на пациентите - помощ на пациентите и техните семейства при поставяне на тежки диагнози, продължително лечение и рехабилитация. Това включва психотерапия, консултиране и обучение на стратегии за справяне със самото заболяване и с последиците от него.

Медицинската психология играе важна роля в медицинската практика, като помага за подобряване на резултатите от лечението и предоставя комплексен подход към грижата за здравето.

Медицината през вековете

От чисто епистемилогична гледна точка е интересно да се проследи как се е развивала философията на медицината през вековете, какви схващания са имали лекарите и различни изследователи за естеството на различните заболявания и анатомията и физиологията на човешкия организъм. Поради това ще обърнем внимание на развитието на различните философски концепции. Изучаването на гръцките и римски източници за развитието на европейската медицина играе важна роля за разбирането на медицинската епистемология и философските и медицински идеи, залегнали в нейните начала. В България малко изследователи са се занимавали с преводи и изследвания в тази област и едва в последните години се наблюдава по-засилен интерес към античните извори. Познаването на възгледите на древните философи и лекари спомага за анализа на основите на философията на медицината. Сред най-ценните източници е Хипократовият корпус (Corpus Hippocraticum), колекция от над 60 медицински съчинения от V - IV век преди новата ера. Този корпус е написан на йонийски диалект, който се е използвал в първите гръцки научни съчинения. Те били събрани през III - II век преди новата ера от учени в Александрийската библиотека. Предполага се че някои трактати от сборника са дело на самия Хипократ, а други са произведения на негови съвременници и ученици. През I век от новата ера лексикографът Ероциан подготвил списък с Хипократовите произведения и глосарий (сборник от писания). Той не се съмнявал в авторството на съчиненията или в автентичността им и включил в списъка допълнителни писма с неясен произход. Авъл Корнелий Целз бил първият римски енциклопедист, автор на осем книги за медицината, който цитирал пасажи от различни трактати, показвайки познаване на идеите в съчиненията. Клавдий Гален (129 - 216 година), най-известният учен и лекар от ранните години на Новата ера, изучавал и коментирал в своите трактати съчиненията от Хипократовия корпус. Гален определял Хипократ като най-добрият лекар, който трябвало да служи за пример и за лекарите по негово време. Той се превърнал в най-известният разпространител на Хипократовите медицински идеи в римската медицина и в следващите векове. През VI и VII век в Александрийската медицинска школа отново се зародил интерес към Хипократовите съчинения, коментирани от ятрософисти (едновременно лекари и философи), сред които били Паладий, Йоан от Александрия, Стефан от Атина или Александрия и други. Едно от най-коментираните произведения било Афоризми и те го определяли като фундаментално, тъй като разглеждало различни части на лечебното изкуството. Бил създаден така нареченият Александрийски канон от 12 трактата, изучавани от бъдещите лекари, за което свидетелствали и арабски източници. Тяхното ядро се състояло от Афоризми, Прогнози и Епидемии. Най-многобройни били преводите на латински език, като изследователите ги разделят в три периода: късноантични, средновековни между XI и XIV век и ренесансови. Ранните преводи от V и VI век били направени от старогръцки оригинали и представяли директната традиция на съчиненията. Учените и изследователите по това време са били убедени че кръвоносните съдове не доставят кръв, а въздух до тъканите; едва през XVIII век англичанинът Уилям Харвей открива кръвообръщението и отхвърля погрешните схващания на изследователите преди него. Тъй като артериите имат еластични стени и при дисекции на трупове задържат своя лумен отворен, дълго време анатомите са смятали че те са пряко продължение на трахеята - още повече че при насекомите дихателната система е устроена именно по такъв начин. Китайските лекари от тази епоха пък са смятали че черният дроб е най-важният орган на човека и представлява център на неговото съзнание.

Сирийските и по-късните арабските преводи на Хипократовите съчинения пренесли античната гръцка теория и практика в ислямската медицина. Началото било поставено през VI век от Сергий, който бил презвитер и главен лекар в град Резайна. Хунайн ибн Исхак (809 - 877 година) бил най-известният учен, лекар и преводач, който организирал групи, превеждащи от старогръцки и сирийски на арабски език - през IX век арабският станал основен език в страната. Най-прославеният ислямски учен, философ и лекар бил Ибн Сина, известен с латинизираното си име Авицена (980 - 1037). Той бил повлиян от Хипократовата медицина и я представял в своите близо 240 произведения. Неговото съчинение Канон на медицината било изучавано също и в европейските медицински университети. Еврейският учен и философ от Кордоба Моисей Маймонидес (1138 - 1204 година) практикувал като придворен лекар в Кайро, преподавал медицина и се занимавал с преводи и коментари на медицински съчинения. В арабско-ислямската традиция се използвали основно възгледите на Гален относно Хипократовите съчинения и неговите коментари били преведени, с което той се превърнал в посредник в приложението на гръцките медицински теории и практики.

През Ренесанса във Венеция през 1526 година било представено първото издание (editio princeps) на Хипократовите произведения на старогръцки език. Първият превод на латински език на съчиненията, издаден в Рим през 1525 година, бил този на Марк Фабий Калв (Marcus Fabius Calvus), а вторият – на Ян Корнарий (Janus Cornarius) от 1546 година. Това били най-използваните преводи през XVI век. Въпреки това много лекари четяли и Галеновите коментари върху Хипократовите съчинения, изучавани в медицинските университети. През XIX век били открити нови средновековни манускрипти, приети от специалистите като част от медицинската колекция. Първото съвременно издание на Хипократовия корпус принадлежи на френския филолог Емил Литр. След изследване през 1931 година на Лудвиг Еделщайн върху Хипократовите съчинения, в което се изразява скептицизъм относно авторството им от историческата личност Хипократ, в специализираната литература започва да се използва изразът хипократов автор, тъй като няма сигурно историческо свидетелство, че някое съчинение принадлежи на Хипократ. Едно от най-известните съчинения, отразяващо материалистичното мислене и зараждането на рационалната медицина, е "За свещената болест" (Περὶ ἱερῆς νόσου или De morbo sacro). То е наречено така по името, което е било използвано за болестта епилепсия, при която се предполагал божествен произход. Трактатът има важно значение в историята на античната гръцка медицина, тъй като отхвърля разбирането за свръхестествената причина за болестите и посочва, че мозъкът е седалището на разума.

През VIII век преди новата ера в началото на Илиада Омир разкрива вярванията на древните гърци за появата на някои заболявания и лечението им. Авторът публикува свидетелства за едновременното практикуване на магическа и практическа лечебна дейност. Епидемиите се приписвали на боговете, които наказвали хората заради провинения и те можели да ги излекуват. Едновременното съществуване на религиозна и рационална лечителска дейност продължило и през следващите векове. В средата на V век преди новата ера голяма популярност придобила така наречената храмова медицина, свързана с обожествяването на Асклепий и превръщането на неговите светилища (асклепийони) в място за изцеление. Най-прочутото светилище било в Епидавър, смятан за негово родно място. Там отивали хора от цяла Гърция, като по-късно се появили и други храмове. Част от лечението било преспиването в тях (наречено ἐγκοίμησις, на латински incubatio). Тогава Асклепий се появявал сам, с дъщерите или синовете си, за да излекува болния или да изпрати пророчески сън за лечението. Сънят бил основна част от общуването с бога, но ако той не се появял, се смятало че Асклепий не желаел да го стори. В замяна болният обещавал жертвоприношение и дарове. Доста по-късно се обособят центрове, в които се развивала материалистичната медицина – в гръцката колония Кротон в Южна Италия, в Книд в югозападна Мала Азия и на остров Кос. С течение на времето започнало обучение на желаещи да учат медицинско изкуство срещу заплащане и необходимост от записване на всичко, свързано с преподаването и изучаването на симптомите на болестите, начина на лечение и прилагането на лечебните средства. В тези съчинения се наблюдава десакрализирането на болестите и отделянето на медицината от философията, като се търсели естествени причини за патологичните процеси. Най-известните лекари следвали хилозоистичната философия на Питагор, Анаксагор, Емпедокъл, Демокрит и други. Пол Карик определя че: „Каквито и ползи да са дошли от философията чрез гръцката медицина, гръцката медицина също е получила от ранните досократически философи стремежа да освободят лечебното изкуство от магията и суеверието.“ Утвърдила се професионализацията на медицината и методологията на изследването - познание за битието, за тялото и душата на човека като част от всеобщата природа, изследването чрез наблюдение, опит и анализ. Развили се различни медицински теории, обвързани с идеите на философите, сред които хуморалната теория, пневматичната теория, теорията за влиянието на климата, географската среда и много други. Поставило се началото на медицинската епистемология.

В началото на съчинението "За свещената болест" авторът заявява, че не смята болестта епилепсия за божествена или свещена, тъй като има материалистична природа (φύσις phýsis) подобно на останалите болести: „Относно така наречената свещена болест нещата стоят по следния начин: не смятам, че тя е по-божествена или по-свещена от другите, а напротив, тя има собствена природа, откъдето произлиза, подобно на останалите заболявания. Хората поради неопитност и удивление са определяли природата и причината ѝ като божествено дело, тъй като е различна от другите болести, но докато смятат, че е божествена поради трудността да я разберат, те опровергават това мнение с лесния начин на лечение чрез пречиствания и заклинания.“ При други болести също се среща необичайно поведение на болните, но никой не ги нарича свещени. Първите, нарекли я така, били заклинатели и лечители-шарлатани, които посочвали божествена намеса, тъй като не успявали да я излекуват. Те предлагали различни средства за лечение, като приемането или избягването на някои храни, забрана за носене на черен цвят и други действия, които според тях биха могли да помогнат. Ако болестта спирала, те си приписвали заслугите, но искали да избегнат злепоставянето, когато болният не се подобрявал и тогава прехвърляли вината на боговете: „Струва ми се, че тези, които по този начин се заемат да лекуват тези болести, не ги считат нито за свещени, нито за божествени, защото ако болестта се унищожава с такива очиствания и с такова лечение, то какво пречи други подобни средства да я предизвикат у хората и тя да ги нападне; следователно причината не е божествена, а е нещо човешко.“ Поради невежеството си обикновените хора свързвали болестите с намесата на различни богове в зависимост от проявените симптоми: „Ако болните подражават на кози, мучат и се гърчат на дясната си страна, казват че причина е майката на боговете. Ако болният вика по-силно и енергично, го оприличават на кон и казват че причинител е Посейдон. Ако има изпражнения, както често се случва при тази болест, причинител е Хермес Енодиос; ако са воднисти и тънки като при птиците, причинител е Аполон Номиос. Ако от устата му излиза пяна и удря с крака, причинител е Арес. Ако има нощен страх и обезумял скача от леглото и бяга навън, казват, че е нападение на Хеката и атака на Героите.“ Авторът определя първо болестта като наследствена: „Тази болест, както и другите, започва по наследство; ако от флегматик се ражда флегматик, от холерик – холерик, от охтичав – охтичав, от болен от слезка – болен от слезка, какво пречи, ако бащата и майката я имат, да я няма някой от потомците?“

Източникът на епилепсията се открива в мозъка: „Причината за тази болест е мозъкът, както е и при други тежки заболявания.“ Следвайки хуморалната теория за неправилното смесване на основните течности в тялото като причина за заболяванията, Хипократовият автор посочва като етиологичен фактор излишъкът на флегма (слуз) в мозъка: „Тази болест се проявява при флегматиците, при холериците не се наблюдава. Тя започва да се заражда у ембриона в утробата още преди да се роди, защото мозъкът се очиства и расте подобно на останалите телесни части. Ако очистването е правилно и умерено, и течението не е нито повече, нито по-малко от нужното, така [детето] ще има най-здравата глава, но ако течението от целия мозък е повече и стане голямо разтапяне, ще има болна глава, изпълнена с шум и няма да издържа нито на слънце, нито на студ. Ако изтичането стане от една част, от око или от ухо, или някаква вена се свие, онази част се влошава, тъй като има и разтапяне, но ако не настъпи очистване, а [течността] се задържи в мозъка, така по принуда става флегматик.“

Платон също смятал че някои заболявания били причинени от разрушаване на естествените тъкани и преминаването им в болестотворни течности, които увреждали най-напред кръвта, като са посочени различни видове жлъчка – черна, зеленикава, жълта; слуз и други: „Но има и трети вид болести, за който вид трябва да предположим три вида причини: първата е въздухът, втората – слузта и третата – жлъчката.“ За него причината за душевните болести и страдания, както и проявата на някои качества, била свързана с невъзможността за отделянето на течностите, които „се вият вътре и смесват своята пара с движението на душата, те причиняват всякакви болести, по-тежки или по-леки, по-многобройни или по-малотрайни. Те се нахвърлят върху трите седалища на душата и според това, кое от тях нападат, предизвикват най-различните видове недоволство и огорчение, дързост и страхливост, забравяне и несхватливост.“ В трактата е застъпена и така наречената пневматична теория, която следва философските разбирания на Анаксимен и Диоген от Аполония за ролята на въздуха (πνεῦμα или pnévma) като основна природна субстанция и носител на разбиране (интелигентост) в телата. Живите същества го вдишвали с раждането си и издишвали по време на смъртта си, но при хората и животните имало разлика по отношение на движението, температурата, сгъстеността и други качества. Запазен е фрагмент от учението на Диоген за въздуха: „Освен това, в допълнение към тези, съществуват и следните важни указания: хората и всички други живи същества живеят благодарение на въздуха, който вдишват, и това за тях е едновременно душа (живот) и интелигентност, както беше показано ясно в този трактат; и ако той им бъде отнет, интелигентността също ще ги напусне. Смятам, че това, което хората наричат въздух притежава интелигентност; освен това чрез него се ръководят всички създания и той управлява всичко; заради това ми изглежда, че той е бог и достига навсякъде, управлява и присъства във всичко. И няма нещо, в което да липсва, но делът му е различен и има много форми на самия въздух и на интелигентността. Многообразен е по форма – по-горещ и по-студен, по-сух и по-влажен, по-неподвижен или по-бърз; и има много други различия и безкрайни (форми) на вкус и цвят. Също така във всички живи същества душата е една и съща, (а именно) въздух, по-топъл от външния, в който живеем, но много по-студен от този, който е по-близо до слънцето. Тази степен на топлина не е еднаква при всяко живо същество (наистина не е една и съща при различните хора), не се различава много, а по-скоро е сходна. Всъщност никое от нещата, подлежащи на промяна, не може да бъде точно като нещо друго, без да стане същото като него. Тъй като промяната е многообразна, живите същества също са многобройни и не си приличат нито по форма, нито по начин на живот, нито по интелигентност, поради големия брой промени. Въпреки това всички те живеят, виждат и чуват благодарения на едно и също нещо (въздуха) и всички притежават останалата част от интелигентността от едно и също нещо.“

В съчинението "За свещената болест" е описано как въздухът влиза през съдове/вени (κατὰ τὰς φλέβας), разпространява се чрез по-малки вени (κατὰ τὰ φλέβια), охлажда тялото и го напуска: „Въздухът обаче не може да стои на едно място, а се движи нагоре-надолу; ако спре някъде и се задържи, то тази страна, където той стои неподвижен, изтръпва.“ Спирането на епилептичните припадъци зависи от смесването в съдовете на флегмата с кръвта и приемането в тях на въздуха, подпомагащ възстановяването. Лечението следва принципа на алопатията, при който лекарят прилага противоположното, като в случая топлата кръв намалява изстудяването на мозъка: „Лечението на това заболяване е трудно, защото мозъкът е станал противоприродно по-влажен и флегмата обилно се разлива, образуват се по-гъсти катари и нищо не може да се направи тя да бъде отделена или мозъкът да се изсуши: той е пълен с течност.“ Течението от мозъка в едни случаи достига до сърцето, в други – до сърцето и белия дроб, в трети – до корема и предизвиква различни прояви. При вдишване въздухът първо достига до мозъка, след това навлиза в белите дробове и съдовете, които го пренасят до останалите части на тялото и е необходим за движението на крайниците. Когато съдовете са запушени с флегма, те не могат да разнасят въздуха и това предизвиква различните прояви на епилепсията. Тя се е разляла в кръвта, охладила я е и се затруднила движението ѝ. Децата, при които има голямо количество флегма, умират, тъй като съдовете им са малки, за да я приемат и кръвта им силно се изстудява, докато при възрастните съдовете са големи и това ги спасява от смърт или от парализа. Тя обикновено изтича в лявата страна на тялото, където съдовете са по-големи и многобройни. Това се случва, особено при децата, при внезапно охлаждане на главата, като влияние могат да окажат и ветровете, а при възрастните от значение е и годишното време. Тези възгледи отразяват идеите на Хипократовата медицина за така наречения екологичен холизъм (environmental holism), при който човек е неотнимаема част от макрокосмоса и се намира непрекъснато под влиянието на околната среда. Северният вятър сгъстява въздуха и премахва влагата, докато южният вятър разрежда въздуха и въздейства върху телата: „При когото тази болест се е появила в детството, той страда при промяна на ветровете и получава припадъци, особено при южни ветрове.“ Подробно е описана смяната на ветровете и какво причиняват те на хората: „Според мен епилепсията се проявява при смяна на ветровете и особено при южните ветрове, след това при северните и накрая при останалите; първите са най-силни от ветровете и най-много се противопоставят един на друг по посока и сила.“ Мозъкът е здрав, когато в него има балансирано съотношение между качествата топло, студено, сухо и влажно. Той се движи, когато противоприродно е овлажнен и движението води до необичайни възприятия от страна на очите и ушите, до халюцинации и бълнуване, а вследствие на това се уврежда и мисленето: „Всичко това произлиза от мозъка, когато не е здрав или е по-топъл, по-студен, по-влажен или по-сух от природата си, или когато почувства нещо, което е против обичайната му природа и не е привикнал. Полудяваме от влажността му; когато е по-влажен от обичайното, започва да се движи и докато е в движение нито зрението, нито слухът са в покой, и понякога болните виждат и чуват друго нещо, а езикът произнася това, което болният всеки път вижда или чува. Човек разсъждава правилно, когато мозъкът стои неподвижно.“ Една от идеите е, че мозъкът може да бъде нападнат и от жлъчка, и следователно има два вида проявление на болестта: при изобилие на флегма болните са тихи и не викат, докато при наличието на жлъчка болните викат и не могат да стоят на едно място.

Енцефалоцентричната философска парадигма, поддържана от Алкмеон, Питагор и Платон, намира медицинско обяснение в следния трактат: „Поради това смятам, че мозъкът притежава най-голяма сила в човека; когато е здрав, той е тълкувател от въздуха за всичко, което се случва и въздухът му предоставя това разбиране. Очите, ушите, езикът, ръцете и краката изпълняват това, което мозъкът узнава, защото цялото тяло получава разбирането от участващия въздух. Мозъкът е разпространителят към съзнанието; когато човек вдиша въздуха, той първо отива в мозъка и след това се разсейва в останалото тяло, оставяйки в мозъка своята сила и това, което има като разбиране и мисъл. Ако първо отиде в тялото и след това в мозъка, ще остави разпознаването в плътта и съдовете, и ще стигне в мозъка топъл и нечист, смесен с влагата на плътта и кръвта, така че няма да бъде точен.“ Метафорично са изобразени мозъкът и вдишаният въздух, като е използвана и характерната философска терминология. Мозъкът е тълкувател (херменевт) и разпространител сред тялото на съзнанието, което му е вътрешно присъщо. Въздухът притежава сила, възприятие и мисъл, които той първо трябва да предаде на мозъка, за да достигне разпознаването до него в цялата му точност. Така вдишаният въздух е представен като посредник и преносител, снабдяващ мозъка с възприятия за външната среда, а мозъкът преработва достигналата информация и след това изпраща сигнали до останалите части на тялото. Отхвърлeно е разбирането че мисленето се извършва в диафрагмата и сърцето, с което не се приема кардиоцентричната теория. Диафрагмата е наречена φρένες (phrénes - ум, разум) и е получила името си по чиста случайност. Другото неправилно мнение е че разсъжденията се извършват в сърцето: „Някои казват, че мислим със сърцето и то изпитва тъга и размишлява. Това не е така, то се съкращава като диафрагмата и дори повече поради тези причини: от цялото тяло към него се насочват съдове, които то държи затворени и усеща, ако у човека се появи тъга или напрежение. У тъгуващия тялото трепери и се стяга, което се случва и когато човек е много щастлив; затова сърцето и диафрагмата най-вече чувстват. На тях не е присъщо мисленето, а мозъкът е причина за всички тези неща, тъй като пръв от намиращите се органи в тялото приема разбирането от въздуха. Ако настъпи някаква по-силна сезонна промяна във въздуха и самият въздух стане различен, мозъкът пръв го усеща; затова му се случват най-острите, тежки, смъртоносни и трудни за разбиране от неопитните [лекари] болести.“ В последната глава се обобщават причините за възникване на епилепсията и на останалите заболявания - основното е това, което се приема в тялото и се отделя от него, а също роля има и околната среда – студът, слънцето, ветровете и други климатични промени. Тъй като са обвързани с макрокосмоса, в този смисъл би могло да се говори за божествения характер на болестите, но едновременно лекарят следва да помни, че заболяванията са и човешки. Лекарят трябва да използва удобния момент (καιρός или kairós) и в едни случаи да увеличава, а в други – да намалява храната. При всяка болест следва да използва всяко лечебно средство, което ѝ е най-враждебно (πολεμιώτατον - polemiōtaton), прилагайки принципа за лечение с противоположното. С правилния режим той ще възстанови баланса между основните качества в тялото – сухото, влажното, топлото и студеното, разпознавайки времето за приложение на лечебните средства и така ще приложи терапевтичния холизъм (therapeutic holism), който лекува цялото тяло. Подобни концепции се срещат и в днешно време - развива се така наречената холистична медицина, според която всичко в човешкия организъм е свързано и развитието на зъбен кариес може да доведе до изтръпване на палеца на ръката например. Така се поставя началото на рационалната медицина, която няма нищо общо с предишната практика на лечителите - шарлатани, наречена презрително необразованост и некултурност: „Всеки, който знае да извърши такава промяна у хората и може да направи чрез диета човека влажен и сух, топъл и студен, той би излекувал и тази болест, ако разпознае удобното време за прилагане на полезните средства, без да ползва очиствания, магически действия и цялата подобна необразованост.“ Представеният трактат "За свещената болест" от Хипократовия корпус е основополагащ за разбирането не само на различни медицински, но и на философски идеи в периода V - IV век преди Христа, развити в медицинско съчинение. Познаването на етиологията на болестите и тяхното лечение на рационална основа е времето, в което античната гръцка медицина и философия си взаимодействат, за да отхвърлят идеите за божествена намеса в макрокосмоса и микрокосмоса на човешкото тяло. Тогава медицинското изкуство започва да определя холизма като основен подход в лечебната дейност. До голяма степен подобен подход е научно обоснован, тъй като всеки жив организъм представлява сбор от системи, които са взаимно свързани и в тясно взаимодействие помежду си. Не бива обаче да се стига до крайности като описаната вече патогонеза на зъбния кариес - както казва един от любимите персонажи на нашия екип (учителят Йода), само последователите на Тъмната страна изпадат в крайности.

Хипократова клетва

Според традицията Хипократовата клетва се полага от лекарите от цял свят при завършването им на магистратура по медицина или дентална медицина. Клетвата е насочена към етичното упражняване на медицинските професии - още в дълбока древност хората са осъзнавали голямата важност на човешкото здраве за обществото и са се опитали да създадат един своеобразен етичен кодекс, който да определя отношенията между лекар и пациент. Широко разпространено е убеждението че клетвата е написана от Хипократ през четвърти век преди Новата ера или от някой от неговите ученици. Поради това тя обикновено се включва в Хипократовия корпус. Класическият учен Лудвиг Еделщайн предполага че клетвата е написана от питагорейците - теория, която често е поставяна под съмнение поради липсата на свидетелства за училище по питагорейска медицина. Текстът на клетвата е следният:

"В името на Аполон – лечителя, в името на Хигия, в името на Панацея и в името на всички богове и богини, които вземам за свидетели, поемам върху себе си тази клетва. На учителя, който ме е учил да лекувам, ще гледам като на баща: ще му помагам да живее и ще му давам каквото му е нужно, и ще гледам децата му като свои братя. Ако те поискат да изучат нашето изкуство, аз ще ги обуча без пари и без никакви задължения в бъдеще. Ще ги уча на принципите на медицината, ще им давам обширни обяснения, ще им развивам доктрината като на свои деца, както на тях, така и на учениците си, които са записани при мен и са положили клетва. Аз ще препоръчвам на болните подходящ режим според познанията си и ще ги защитавам от всички вредни неща. Никога и никому няма да препоръчвам употребата на отрови и ще отказвам да давам на когото и да било подобно нещо. Също така не ще дам на жена песар за унищожаване на плода; ще пазя своя живот и своето изкуство винаги чисти и неопетнени от никакво престъпление. Нито пък ще оперирам страдащите от камъни, а ще оставя това на тези, които са специалисти в тази област. Когато влизам в някоя къща, това ще бъде само за да лекувам някой болен, като се предпазвам от всякаква волна неправда и най-вече от всякакви сластолюбия към жените и мъжете, били те свободни или роби. Всичко, каквото видя или чуя при изпълнението на своята професия или извън нея и което не бива да се разправя, аз ще го пазя в тайна и ще го смятам за нещо свещено. Ще запазя живота си чист и свещен, както и моето изкуство. Ако изпълня тази клетва, без да я нарушавам, дано живея дълго време, за да преуспея в изкуството и да стана прочут во веки веков, като пазя тази клетва и не престъпя нищо от нея. Ако пък сторя обратното, нека ме сполети ранна смърт и вечна забрава. Заклевам се, че по силите на знанията си ще върша всичко, в което се кълна."

Разбира се, Хипократовата клетва е съобразена с концепциите за развитието на медицината и за начина на устройството на обществото по онова време. От гледна точка на съвременните разбирания има някои съществени различия - така например лекарите са се заклевали че няма да извършват аборти на бременни жени, а днес в цял свят се извършват аборти по медицински показания. Освен това се смята че дори да липсват индикации за аборт, всяка жена е свободна сама да решава дали да има дете и кога - така че в развитите държави прекъсването на бременността по желание е напълно законно и оправдано. Католическата църква, ислямската и еврейската религия не са особено съгласни с подобен начин на разсъждение, но дори и толкова консервативни и закостенели институции напоследък осъзнават кой е правилният подход в случая.

Интересното е че никъде в Хипократовата клетва не се споменава за безплатно лечение на нито един болен. Говори се единствено за безплатно обучение на децата на нашите учители. Тъй като в Древна Гърция образованието и познанията са били оценявани изключително скъпо, можем да си представим за колко важно е било смятано човешкото здраве - след като децата на учителите ще наследят професията им, то следва те да бъдат обучавани безплатно поне от учениците на баща им. Но всеки един болен, който желае медицинска помощ, е трябвало да я заплати, тъй като Древна Гърция определено е била монетарна икономика. По това време хората определено достигат до крайности - в много случаи знанието е било оценявано изключително високо, по-високо от всяка друга стока и услуга. Сократ дори е бил смятан за глупав и неориентиран човек, тъй като е обучавал безплатно много от своите ученици. Това определено е повод за размисъл - в по-късни епохи бяха правени опити за въвеждане на уж безплатно здравеопазване, които се провалиха във всяка една точка на света.

Онтология на медицината

Епистемиология на медицината

Етика на медицината

Метафизични въпроси

Медицината през вековете

Хипократова клетва